伊達市認知症初期集中支援チーム

平成30年4月より伊達市より委託を受け、当院にて運営・活動しております。
『認知症初期集中支援チーム」(以下「集中支援チーム」と言う。)は、認知症を初期の段階で把握し、適切な医療や介護に繋げ重症化を予防するとともに、認知症になっても住み慣れた地域で暮らし続けられるよう支援する事を目的としています。
集中支援チームは、認知症サポート医である専門医と医療・介護の専門職(看護師、介護福祉士、社会福祉士、精神保健福祉士等)がチーム員となり、認知症疾患医療センターやかかりつけ医、地域包括支援センター、伊達市高齢福祉課、居宅介護支援事業所等と連携しながら支援を進めております。
支援の対象となる人は、原則として40歳以上で在宅で生活しており、かつ認知症が疑われる方、または認知症の方で次の①・②のいずれかに該当する場合です。
  1. ① 医療サービス、介護サービスを受けていない方、または中断している方。
  2. ② 医療サービス・介護サービスを受けているが、認知症の行動・心理症状が顕著な為、
    対応に苦慮している方。

実施体制

伊達市の集中支援チームの構成員は、ミネルバ病院認知症疾患医療センターサポート医1人、社会福祉士・介護支援専門員(チエロ室蘭)1人、看護師(ミネルバ病院)1人となっています。
毎週開催するチーム員打合せには、介護支援専門員、看護師のチーム員の他にミネルバ病院疾患医療センター精神保健福祉士1人が参加し、更に、毎月1回開催されるチーム員会議においては、市役所の保健師や包括支援センター主任介護支援専門員及び保健師が参加して対象者への支援の方向性を決定しております。

支援までの流れ

集中支援チーム支援までの流れ

集中支援チーム活動のポイント

  1. ① 「訪問時の状況確認」:医師以外のチーム員2名が訪問し、対象者やご家族と会話しながら身体と生活全般の状況を確認します。
  2. ② 「医師による医療にかかる緊急性の判断」:①の情報に基づき、チーム員会議において②の医療にかかる緊急性を判断します。訪問時の様子から、特に緊急性等を要すると判断した場合は、チーム員会議の開催を待たず認知症疾患医療センター精神保健福祉士と連携し、サポート医に状況を報告し指示を仰いでいます。

集中支援チームの活動

  1. ① 対象者の情報収集、初回訪問(あらゆる視点で状況を確認し現状を把握します。)
  2. ② チーム員会議開催(様々な専門職で、支援の方向性を検討します。)
  3. ③ 複数回の訪問を重ね(概ね6カ月を目処)信頼関係を築き、本格的な医療や介護サービスへと繋がるようご支援します。
  4. ④ 各関係者への引継ぎを実施し、集中支援チーム支援終了後の約2か月後を目処にモニタリング(在宅生活やお体の状況、サービスの利用状況等を確認します。)を行い終了となります。

最後に

認知症初期集中支援チーム員は、一人でも「認知症」でお困りの方に、出来るだけ早期に関わらせて頂き、認知症の状態が更に悪化しないよう対象者様やご家族様、各関係機関と協力し、住み慣れた地域で生活を続けていけるようお支えしたいと思っております。
どなたでもお気軽にご相談ください。

お問い合わせ先

ミネルバ病院 代表電話
0142-21-2000
伊達市地域包括支援センター
0142-21-7755
伊達市役所  代表電話
0142-23-3331
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